Proteina C

În lumea de astăzi, Proteina C este un subiect care a captat atenția a milioane de oameni din întreaga lume. Fie datorită relevanței sale astăzi, a impactului asupra societății sau a importanței sale istorice, Proteina C a reușit să se poziționeze ca subiect de interes general în sfera socială, culturală, politică și economică. De-a lungul anilor, Proteina C a făcut obiectul a numeroase studii, dezbateri și controverse, ducând la o mai bună înțelegere și analiză a diferitelor sale dimensiuni. În acest articol, vom explora în detaliu fenomenul Proteina C și implicațiile sale în viața noastră de zi cu zi, cu scopul de a pune în lumină un subiect care continuă să genereze mare interes și curiozitate în societatea actuală.

Proteina C, cunoscută și sub numele de autoprotrombină IIA și factorul XIX de coagulare a sângelui, [1] este un zimogen, a cărui formă activată joacă un rol important în reglarea anticoagulării, inflamației, morții celulare și menținerii permeabilității vaselor de sânge. Proteina activată C (APC) efectuează aceste operații în primul rând prin inactivarea proteolitică a factorilor Va și VIIIa. APC este clasificată ca serină protează deoarece conține un reziduu de serină în situl activ.[2] La om, proteina C este codificată de gena PROC, care se găsește pe cromozomul 2.[3]

Forma zimogenică a proteinei C este o glicoproteină vitamina K-dependentă, care circulă în plasma sanguină. Structura sa este aceea a unei polipeptide formate din două lanțuri, constând dintr-un lanț ușor și un lanț greu, conectate prin punți disulfurice. [3] Zimogenul proteinei C este activat prin legarea de trombină, o altă proteină puternic implicată în procesul de coagulare, iar activarea proteinei C este promovată de prezența trombomodulinei și a receptorilor endoteliali ai proteinei C (EPCR). Datorită rolului EPCR, proteina C activată se găsește în principal lângă celulele endoteliale (i.e. cele care tapetează intern pereții vaselor de sânge), aceste celule alături de leucocite fiind cele afectate de APC. [2]:34[4]:3162 Din cauza rolului crucial pe care proteina C îl joacă ca anticoagulant, cei cu deficiențe de proteină C (în formă zimogenă sau activată) au un risc crescut de tromboză.

Istorie

Rolul anticoagulant al proteinei C în corpul uman a fost remarcat pentru prima dată de Seegers și colab. în 1960,[5] care a dat proteinei C numele său original, autoprotrrombină II-a. [1]:6822 Proteina C a fost izolată pentru prima dată de Johan Stenflo din plasma bovină în 1976, stabilind că este o proteină vitamina K-dependentă.[6] El a denumit-o proteina C, deoarece a fost a treia proteină („vârful C”) care a eluat dintr-un cromotograf cu schimb de ioni DEAE-Sepharose. Seegers căuta, la vremea respectivă, factori de coagulare vitamina K-dependenți, nedetectați de testele de coagulare comune care măsoară funcția de coagulare globală. Curând după aceasta, Seegers a realizat că descoperirea lui Stenflo este identică cu a sa. [1]:6822 Proteina activată C a fost descoperită mai târziu în același an [7], iar în 1977 s-a constatat pentru prima dată că APC inactivează Factorul Va. [8]:2382[9] În 1980, Vehar și Davie au descoperit că APC inactivează și factorul VIIIa[10], și, la scurt timp, cofactorul numit proteina S a fost descoperit de Frederick Walker.[11] În 1982, un studiu realizat de Griffin și colab. a recunoscut deficitul de proteină C ca fiind asociat cu simptome de tromboză venoasă.[12] Deficitul de proteină homozigotă C și consecințele grave ale acestuia asupra sănătății au fost descrise în 1984 de mai mulți oameni de știință. [13]:1214 Clonarea ADNc a proteinelor C a fost efectuată pentru prima dată în 1984 de Beckmann și colab., producând o hartă a genei responsabile de producerea proteinelor C în ficat.[14] În 1987 a fost efectuat un experiment seminal (Taylor și colab. ) prin care s-a demonstrat că proteina activată C previne coagulopatia și moartea la babuinii injectați cu concentrații letale de E. coli. [8]:2382[15]

În 1993, o rezistență ereditară la APC a fost detectată de Dahlbäck și colab. și asociată cu trombofilia familială. [16] În 1994 s-a remarcat mutația genetică relativ comună care produce factorul V Leiden (Bertina și colab.)[17]. Doi ani mai târziu, APC, fără domeniul GLA, a fost reprezentat grafic la o rezoluție de 2,8 Ångströms.[1] Începând cu studiul clinic PROWESS din 2001[18], s-a constatat că multe dintre simptomele sepsisului pot fi ameliorate prin perfuzarea de APC, iar ratele de mortalitate ale pacienților septici pot scădea semnificativ.[4]:3161,6 Către sfârșitul acelui an (2001), Drotrecogin alfa (activat), o C-proteină umană activată, obținută prin recombinare genetică, a devenit primul medicament aprobat de FDA pentru tratarea sepsisului sever.[19] În 2002, Science a publicat un articol care a arătat că proteina C activează PAR-1(receptorul 1 activat proteolitic), acest proces explicând modularea de către proteină a sistemului imunitar. [8]:2382[20]

Genetică

Instrucțiunile biologice pentru sintetizarea proteinelor C la om se găsesc în gena denumită oficial „proteină C (inactivatoare a factorilor de coagulare Va și VIIIa)". Acronimul genei aprobat de Comitetul de nomenclatură genică HUGO este „PROC” din expresia „proteina C ”. Se află pe al doilea cromozom (2q13-q14) și cuprinde nouă exoni.[3][8]:2383 Secvența de nucleotide care codifică proteina umană C este de aproximativ 11.000 de baze. [3]:4675

Structură

Proteina umană C este o glicoproteină vitamina K-dependentă, similară structural cu alte proteine vitamina K-dependente cu rol în coagularea sângelui[21], cum ar fi: protrombina, factorul VII, factorul IX și factorul X.[13]:1215 Sinteza proteinei C are loc în ficat și începe cu o moleculă precursor cu un singur lanț, compusă din o peptidă semnal N-terminală din 32 de aminoacizi care precede o propeptidă. [22]:S11 Proteină C se formează atunci când este îndepărtată o dipeptidă din Lys198 și Arg199, acest lucru determinând transformarea într-un heterodimer cu carbohidrați N- legați pe fiecare lanț. Proteina are un lanț ușor (21 kDa ) și un lanț greu (41 kDa) conectate printr-o legătură disulfură între Cys183 și Cys319.

A tube diagram representing the linear amino acid sequence of the preproprotein C (461 amino acids long) and mature heterodimer (light + heavy chains) highlighting the locations of the signal (1-32), gla (43-88), EGF-1 (97-132), EGF-2 (136-176), activation peptide (200-211), and serine protease (212-450) domains. The light (43-197) and heavy (212-461) chains of the heterodimer are joined by a line representing a disulfide bond between cysteine residues 183 and 319.
Structura domeniului preproproteinei C (sus) și heterodimerului matur (jos).

Proteina inactivă C cuprinde 419 aminoacizi în mai multe domenii: [8]:2383 un domeniu Gla (reziduurile 43-88); un segment aromatic elicoidal (89-96); două domenii asemănătoare factorului de creștere epidermică (EGF) (97-132 și 136-176); o peptidă de activare (200-211); și un domeniu de serin protează asemănător cu tripsina (212-450). Lanțul ușor conține domeniile Gla, EGF și segmentul aromatic. Lanțul greu conține domeniul serin proteazei și petida de activare. În această formă 85-90% din proteinele C circulă în plasmă sub formă zimogen, așteptând să fie activate. [1]:6822 Restul de proteine C zimogen conțin forme ușor modificate ale proteinei descrise mai sus. Activarea enzimei are loc atunci când o moleculă de trombină scindează peptida de activare de capătul N-terminal al lanțului greu. [3]:4673 [22]:S11 Situl activ conține o triadă catalitică tipică serin proteazei (His253, Asp299 și Ser402).[8]:2833

Domeniul Gla este deosebit de util pentru legarea de fosfolipidele încărcate negativ în vederea anticoagulării, și de EPCR (i.e. receptorul endotelial al proteinei C) pentru citoprotecție. Un anumit exosit mărește capacitatea proteinei C de a inactiva eficient factorul Va. Un altul este necesar pentru interacțiunea cu trombomodulina. [8]:2833

Fiziologie

Activarea proteinei C este puternic promovată de trombomodulină și receptorul endotelial al proteinei C (EPCR), acesta din urmă găsindu-se în principal pe celulele endoteliale (celule din interiorul vaselor de sânge). Prezența trombomodulinei accelerează activarea exponențial,[2]:34 iar EPCR accelerează activarea cu un factor de 20. Dacă oricare dintre aceste două proteine este absentă în exemplarele murine (i.e. la șoareci), subiecții mor din cauza coagulării excesive a sângelui în timp ce se află încă într-o stare embrionară .[23]:1983[24]:43335 La nivelul endoteliului, APC îndeplinește un rol major în reglarea coagulării sângelui, a inflamației și a morții celulare (apoptozei). [25]:28S Datorită efectului accelerator al trombomodulinei asupra activării proteinelor C, se poate spune că proteina este activată nu de trombina singură, ci de complexul trombină-trombomodulină (sau chiar trombină-trombomodulină-EPCR). [8]:2381 Odată ajuns în formă activă, APC poate rămâne sau nu legată de EPCR, la care are aproximativ aceeași afinitate cu proteina zimogen. [4]:3162

Proteină C în forma zimogenă este prezentă în plasma sanguină a adultului sănătos în concentrații cuprinse între 65-135 IU/dL. Proteina activată C se găsește la niveluri de aproximativ 2000 de ori mai mici decât acesta.[4]:3161 La nou-născut, proteina C zimogen este în medie 40 IU/dL. Aceasta crește până ce sugarul ajunge la vârsta de 6 luni, ajungând la o medie de 60 IU/dL. Nivelul copilului rămâne scăzut față de al unui adult sănătos, până în adolescență când se atinge nivelul adult.[13]:1216 Deficiențele moderat-severe descriu concentrații sanguine cuprinse între 1 și 20 UI/dL pentru proteina C zimogen; deficiența severă presupune un nivel al proteinei C zimogene care este sub 1 IU/dL (sau nedetectabil). Timpul de înjumătățire al proteinelor activate C este în jur de 15 minute.[1]:6823

Căi de reglare

Căile de reglare ale proteine C reprezintă reacțiile specifice ce controlează nivelul de expresie al proteinei C, precum și activitatea sa în organism.[2]:34 Proteina C este pleiotropă, având două clase principale de funcții: anticoagulare și citoprotecție (efectul direct asupra celulelor). Funcția specifică îndeplinită depinde de legarea proteinei activate C de EPCR (receptorul endotelial al proteinei C). Când nu rămâne legată, activă devine funcția de coagulare prin inactivarea proteolitică ireversibilă a factorului Va și a factorului VIIIa, transformându-i în factorul Vi și respectiv în factorul VIIIi. Când rămâne legată de EPCR, proteina activată C își efectuează funcția citoprotectoare, acționând asupra substratului efector PAR-1 (i.e. receptorul-1 protează-activat). În general, proprietațiile anticoagulante ale proteinei C sunt independente de cele citoprotectoare, în sensul că expresia unei căi de reglare nu este afectată de existența celeilalte.[4]:3162[25]:26S

Activitatea proteinei C poate fi inhibată prin reducerea cantităților de trombomodulină sau de EPCR disponibile. Acest lucru se poate face prin citokine inflamatorii, cum ar fi interleukina-1β (IL-1β) și factorul-α de necroză tumorală (TNF-α). Leucocitele activate eliberează acești mediatori inflamatori în timpul inflamației, inhibând crearea atât a trombomodulinei, cât și a EPCR, inducând descuamarea lor de pe suprafața endotelială. Ambele acțiuni infraregulează (engl. down-regulate) activarea proteinei C. Trombina în sine poate avea, de asemenea, un efect asupra nivelurilor EPCR. În plus, anumite proteine eliberate de celule pot împiedica activarea proteinei C, de exemplu eozinofilele care pot provoca tromboză în bolile cardiace hipereozinofile. β[›] Proteina C poate fi stimulată de factorul plachetar 4. Se presupune că această citokină îmbunătățește activarea proteinelor C prin formarea unei punți electrostatice între domeniul Gla al proteinei C și domeniul glicozaminoglicanic al trombmodulinei, reducând constanta Michaelis (KM) pentru reacția lor. [8]:2386[25]:29S De asemenea, proteina C este inhibată de inhibitorul proteinei C. [26]:369

Efecte anticoagulante

Schematic diagram of the blood coagulation (thrombin; left) and protein C (right) pathways. In the blood coagulation pathway, thrombin acts to convert factor Xi to XIa, VIII to VIIIa, V to Va, fibrinogen to fibrin. In addition, thrombin promotes platelet activation and aggregation via activation of protease-activated receptors on the cell membrane of the platelet. Thrombin also cross over into the protein C pathway by converting protein C into APC. APC in turn converts factor V into Vi, and VIIIa into VIIIi. Finally APC activates PAR-1 and EPCR.
Acțiunea proteinei C asupra procesului de coagulare. Sagețile roșii indică întreruperea proceselor aferente.

Proteina C este o componentă majoră în procesul anticoagulării în corpul uman. Aceasta acționează ca zimogen de serin protează: proteina activată C (i.e. APC) proteolizează legăturile peptidice ale factorilor activați V și VIII (factor Va și factor VIIIa), unul dintre aminoacizii din legătură fiind serina.[8]:2381 Aceste proteine inactivate sunt cofactori procoagulanți importanți în generarea de trombină, care este un element esențial în coagularea sângelui; împreună fac parte din complexul protrombinazei. [25]:26S

Factor V se leagă de protrombină și de factorul Xa, crescând de aproximativ 10.000 de ori rata de producere a trombinei. Astfel, inactivarea factorului Va oprește practic producția de trombină. Pe de altă parte, factorul VIII este un cofactor în producerea factorului X activat, care la rândul său transformă protrombina în trombină. Factorul VIIIa mărește activarea factorului X cu un factor de aproximativ 200.000. Datorită importanței sale în coagulare, factorul VIII este, de asemenea, cunoscut sub numele de factor anti-hemofilic, iar deficiențele factorului VIII provoacă hemofilia A. [8]:2382,3

APC inactivează Factorul Va prin trei clivaje la nivelul Arg306, Arg506 și Arg 679. Scindările, atât la Arg306 cât și la Arg506, diminuează atracția moleculei față de Factorul Xa. Proteina S ajută în acest proces prin catalizarea proteolizei la Arg306, în care domeniul A2 al factorului V este disociat de restul proteinei.[27] Proteina S, de asemenea, se leagă de factorul Xa, inhibând aceasta din urmă în diminuarea activității de inactivare a factorului Va de către APC. [8]:2386

Inactivarea factorului VIIIa nu este la fel de bine înțeleasă. Timpul de înjumătățire al factorului VIIIa este de numai două minute dacă factorul IX nu este prezent pentru a-l stabiliza. Unii autori pun la îndoială relevanța inactivării factorului VIIIa de către APC, și nu se cunoaște în ce măsură factorul V și proteina S sunt cofactori în proteolizarea lui. Este cunoscut faptul că APC funcționează pe factorul VIII prin clivarea la două situri: Arg 336 și Arg 562, oricare dintre cele două clivări fiind suficientă pentru dezactivarea factorului VIIIa, și conversia lui în factorul VIIIi. [8]:2387

Efecte citoprotectoare

Când APC (proteina C activată) se leagă de EPCR (receptorul endotelial al proteinei C), îndeplinește o serie de funcții citoprotectoare importante, dintre care majoritatea necesită EPCR și PAR-1 (receptorul-1 activat de proteinază). Acestea includ: reglarea expresiei genelor, efecte antiinflamatorii, efecte antiaptotice și protejarea funcției de barieră a endoteliului. [4]:3162

Tratamentul celulelor cu APC demonstrează că modularea pe care o imprimă expresiei genetice controlează în mod eficient căile majore ale comportamentul inflamator și apoptotic. Există aproximativ 20 de gene care sunt supraregulate de proteine C și 20 de gene care sunt infraregulate: primele sunt, în general, căi antiinflamatorii și antiapoptotice, în timp ce cele din urmă tind să fie proinflamatorii și proapoptotice. Mecanismele APC de alterare a expresiei genetice nu sunt bine înțelese, dar se crede că ele implică, cel puțin parțial, un efect inhibitor asupra activității factorului de transcripție. [4]:3162,4 Proteine importante pe care APC le supraregulează includ: Bcl-2, eNOS și IAP. Cel puțin o parte a mecanismului antiapoptotic este obținut prin reducerea activării caspazei 3 și caspazei 8, și infraregularea p53 și Bax. [8]:2388

APC are efecte antiinflamatorii asupra celulelor endoteliale și leucocitelor. APC afectează celulele endoteliale prin inhibarea eliberării mediatorului inflamator și prin inhibarea infraregulării moleculelor de adeziune celulară a celulelor endoteliale. Acest lucru reduce aderența și infiltrarea leucocitelor în țesuturi, limitând în același timp deteriorarea țesutului subiacent. APC promovează funcția de barieră endotelială și reduce chimiotaxia. Studiile efectuate atât pe șobolani, cât și pe oameni, au demonstrat că APC reduce leziunile pulmonare și inflamația induse de endotoxine. [4]:3164

Întreruperea funcțiunii barierei endoteliale și creșterea corespunzătoare a permeabilității sunt asociate cu umflarea, hipotensiunea și inflamația, toate probleme ale sepsisului. APC protejează funcția de barieră endotelială prin inducerea activării sfingozin kinazei -1 dependente de PAR-1 și supraregulării sfingozinei-1-fosfatului. [4]:3165

Patologii

Deficiența de natură genetică a proteinei C, în forma sa ușoară asociată cu heterozigoza simplă, determină un risc crescut de tromboză venoasă la adulți. Dacă un făt este homozigot sau heterozigot compus pentru deficiență (i.e. toate alelele omoloage sunt recesive), poate prezenta în uter purpura fulminans, coagulare intravasculară diseminată severă și, simultan, tromboembolism venos.[13]:1214 Ștergerea genei pentru proteina C la șoareci provoacă moartea fetală. Șoarecii fetali fără gena proteinei C se dezvoltă normal la început, dar ulterior prezintă sângerări severe, coagulopatie, depunere de fibrină și necroză hepatică.[4]:3161

Frecvența deficitului de proteină C la indivizii asimptomatici este între 1 din 200 și 1 din 500. În schimb, simptomele semnificative ale deficienței sunt detectabile la 1 din 20.000 de indivizi. Nu au fost detectate predispoziții rasiale sau etnice. [13]:1215

Rezistența la proteina C activată apare atunci când APC nu poate să-și îndeplinească funcțiile. Această boală are simptome similare cu deficitul de proteină C. Cea mai frecventă mutație care duce la rezistența la proteina C activată, în rândul caucazienilor, este la nivelul sitului de clivaj al APC-ului din factorul V. Acolo, Arg 506 este înlocuit cu Gln, producând Factor VLeiden. Această mutație este numită și R506Q. [8]:2382 Astfel, sângele persoanei se coagulează prea ușor, rezultând un risc crescut de tromboză. [28]:3 Indivizii heterozigoți pentru mutația Factor VLeiden prezintă un risc de tromboză venoasă de 5-7 ori mai mare decât a populației generale. Subiecții homozigoti prezintă un risc de 80 de ori mai mare.[2]:40

Aproximativ 5% din rezistențele la APC nu sunt asociate cu mutația de mai sus și cu factorul VLeiden. Există și alte mutații genetice ce provoacă rezistență la APC, dar într-o măsură mai mică. Aceste mutații implică diverse alte versiuni ale factorului V, generarea spontană de autoanticorpi care vizează factorul V și disfuncția oricăruia dintre cofactorii APC. [8]:2387 De asemenea, unele patologii dobândite pot reduce eficacitatea APC în îndeplinirea funcțiilor sale anticoagulante. [2]:33 Studiile sugerează că între 20% și 60% dintre pacienții trombofili suferă de o formă de rezistență la APC. [2]:37

Necroza cauzată de warfarină este o deficiență a funcționării proteinei C dobândită ca urmare a tratamentului cu warfarină, care este un antagonist al vitaminei K și un anticoagulant în sine. Cu toate acestea, paradoxal, tratamentul cu warfarină poate produce leziuni cutanate similare cu cele observate în purpura fulminans. O variantă a acestui răspuns o reprezintă cangrenarea unui membru atunci când warfarina este utilizată pentru a trata tromboza venelor profunde asociată cu cancerul. În aceste situații, warfarina poate fi administrată la o doză mică pentru a se asigura că deficiența de proteină C nu apare înainte ca factorii de coagulare dependenți de vitamina K, factorii II, IX și X, să fie suprimați. [29]:211s

Rolul în medicină

În noiembrie 2001, Food and Drug Administration a aprobat Drotrecogin alfa (DrotAA) pentru tratamentul clinic al adulților care suferă de sepsis sever, cu un risc ridicat de deces. [30]:1332 Drotrecogin alfa-activat este o formă a proteinei umane C activate, însă obținută prin recombinare genetică (rhAPC). Este comercializată sub numele de Xigris de Eli Lilly and Company.[19]:224

În octombrie 2011 rhAPC (Xigris) a fost retras de pe piață de Eli Lilly după ce un studiu major a demonstrat că este ineficient în tratamentul sepsisului. [31]

Medicamentul Ceprotin, produs de Takeda Pharmaceutical, a fost aprobat pentru uz în Uniunea Europeană în iulie 2001. [32] Ceprotin este indicat în tratarea purpura fulminans și a necrozei cutanate induse de anticoagulanții pe bază de cumarină, la persoanele cu deficit congenital sever de proteină C.[32]


Referințe

  1. ^ a b c d e f Hall, Judith A.; Morton, Ian (). Concise dictionary of pharmacological agents: properties and synonyms. Kluwer Academic. ISBN 978-0-7514-0499-9. 
  2. ^ a b c d e f g Nicolaes GA, Dahlbäck B (februarie 2003). „Congenital and acquired activated protein C resistance”. Seminars in Vascular Medicine. 3 (1): 33–46. doi:10.1055/s-2003-38331. PMID 15199491. 
  3. ^ a b c d e Foster DC, Yoshitake S, Davie EW (iulie 1985). „The nucleotide sequence of the gene for human protein C”. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 82 (14): 4673–7. doi:10.1073/pnas.82.14.4673. PMC 390448 Accesibil gratuit. PMID 2991887. 
  4. ^ a b c d e f g h i j Mosnier LO, Zlokovic BV, Griffin JH (aprilie 2007). „The cytoprotective protein C pathway”. Blood. 109 (8): 3161–72. doi:10.1182/blood-2006-09-003004 Accesibil gratuit. PMID 17110453. 
  5. ^ Mammen EF, Thomas WR, Seegers WH (decembrie 1960). „Activation of purified prothrombin to autoprothrombin I or autoprothrombin II (platelet cofactor II or autoprothrombin II-A)”. Thrombosis et Diathesis Haemorrhagica. 5: 218–49. PMID 13765990. 
  6. ^ Stenflo J (ianuarie 1976). „A new vitamin K-dependent protein. Purification from bovine plasma and preliminary characterization”. The Journal of Biological Chemistry. 251 (2): 355–63. PMID 1245477. 
  7. ^ Kisiel W, Ericsson LH, Davie EW (noiembrie 1976). „Proteolytic activation of protein C from bovine plasma”. Biochemistry. 15 (22): 4893–900. doi:10.1021/bi00667a022. PMID 990250. 
  8. ^ a b c d e f g h i j k l m n o p Mosnier LO, Griffin JH (). „Protein C anticoagulant activity in relation to anti-inflammatory and anti-apoptotic activities”. Frontiers in Bioscience. 11: 2381–99. doi:10.2741/1977. PMID 16720321. 
  9. ^ Kisiel W, Canfield WM, Ericsson LH, Davie EW (decembrie 1977). „Anticoagulant properties of bovine plasma protein C following activation by thrombin”. Biochemistry. 16 (26): 5824–31. doi:10.1021/bi00645a029. PMID 588557. 
  10. ^ Vehar GA, Davie EW (februarie 1980). „Preparation and properties of bovine factor VIII (antihemophilic factor)”. Biochemistry. 19 (3): 401–10. doi:10.1021/bi00544a001. PMID 7356933. 
  11. ^ Walker FJ (iunie 1980). „Regulation of activated protein C by a new protein. A possible function for bovine protein S”. The Journal of Biological Chemistry. 255 (12): 5521–4. PMID 6892911. 
  12. ^ Griffin JH, Evatt B, Zimmerman TS, Kleiss AJ, Wideman C (noiembrie 1981). „Deficiency of protein C in congenital thrombotic disease”. The Journal of Clinical Investigation. 68 (5): 1370–3. doi:10.1172/JCI110385. PMC 370934 Accesibil gratuit. PMID 6895379. 
  13. ^ a b c d e Goldenberg NA, Manco-Johnson MJ (noiembrie 2008). „Protein C deficiency”. Haemophilia. 14 (6): 1214–21. doi:10.1111/j.1365-2516.2008.01838.x. PMID 19141162. 
  14. ^ Beckmann RJ, Schmidt RJ, Santerre RF, Plutzky J, Crabtree GR, Long GL (iulie 1985). „The structure and evolution of a 461 amino acid human protein C precursor and its messenger RNA, based upon the DNA sequence of cloned human liver cDNAs”. Nucleic Acids Research. 13 (14): 5233–47. doi:10.1093/nar/13.14.5233. PMC 321861 Accesibil gratuit. PMID 2991859. 
  15. ^ Taylor FB, Chang A, Esmon CT, D'Angelo A, Vigano-D'Angelo S, Blick KE (martie 1987). „Protein C prevents the coagulopathic and lethal effects of Escherichia coli infusion in the baboon”. The Journal of Clinical Investigation. 79 (3): 918–25. doi:10.1172/JCI112902. PMC 424237 Accesibil gratuit. PMID 3102560. 
  16. ^ Dahlbäck B, Carlsson M, Svensson PJ (februarie 1993). „Familial thrombophilia due to a previously unrecognized mechanism characterized by poor anticoagulant response to activated protein C: prediction of a cofactor to activated protein C”. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 90 (3): 1004–8. doi:10.1073/pnas.90.3.1004. PMC 45799 Accesibil gratuit. PMID 8430067. 
  17. ^ Bertina RM, Koeleman BP, Koster T, Rosendaal FR, Dirven RJ, de Ronde H, van der Velden PA, Reitsma PH (mai 1994). „Mutation in blood coagulation factor V associated with resistance to activated protein C”. Nature. 369 (6475): 64–7. doi:10.1038/369064a0. PMID 8164741. 
  18. ^ PROWESS: recombinant Human Activated PROtein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis; Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, LaRosa SP, Dhainaut JF, Lopez-Rodriguez A, Steingrub JS, Garber GE, Helterbrand JD, Ely EW, Fisher CJ (martie 2001). „Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis”. The New England Journal of Medicine. 344 (10): 699–709. doi:10.1056/NEJM200103083441001. PMID 11236773. 
  19. ^ a b Hosac AM (aprilie 2002). „Drotrecogin alfa (activated): the first FDA-approved treatment for severe sepsis”. Proceedings. 15 (2): 224–7. doi:10.1080/08998280.2002.11927844. PMC 1276518 Accesibil gratuit. PMID 16333441. 
  20. ^ Riewald M, Petrovan RJ, Donner A, Mueller BM, Ruf W (iunie 2002). „Activation of endothelial cell protease activated receptor 1 by the protein C pathway”. Science. 296 (5574): 1880–2. doi:10.1126/science.1071699. PMID 12052963. 
  21. ^ Wildhagen KC, Lutgens E, Loubele ST, ten Cate H, Nicolaes GA (decembrie 2011). „The structure-function relationship of activated protein C. Lessons from natural and engineered mutations”. Thrombosis and Haemostasis. 106 (6): 1034–45. doi:10.1160/TH11-08-0522. PMID 22072231. 
  22. ^ a b D'Ursi P, Marino F, Caprera A, Milanesi L, Faioni EM, Rovida E (). „ProCMD: a database and 3D web resource for protein C mutants”. BMC Bioinformatics. 8 Suppl 1: S11. doi:10.1186/1471-2105-8-S1-S11. PMC 1885840 Accesibil gratuit. PMID 17430555. 
  23. ^ Weiler-Guettler H, Christie PD, Beeler DL, Healy AM, Hancock WW, Rayburn H, Edelberg JM, Rosenberg RD (mai 1998). „A targeted point mutation in thrombomodulin generates viable mice with a prethrombotic state”. The Journal of Clinical Investigation. 101 (9): 1983–91. doi:10.1172/JCI2006. PMC 508785 Accesibil gratuit. PMID 9576763. 
  24. ^ Gu JM, Crawley JT, Ferrell G, Zhang F, Li W, Esmon NL, Esmon CT (noiembrie 2002). „Disruption of the endothelial cell protein C receptor gene in mice causes placental thrombosis and early embryonic lethality”. The Journal of Biological Chemistry. 277 (45): 43335–43. doi:10.1074/jbc.M207538200 Accesibil gratuit. PMID 12218060. 
  25. ^ a b c d Esmon CT (septembrie 2003). „The protein C pathway”. Chest. 124 (3 Suppl): 26S–32S. doi:10.1378/chest.124.3_suppl.26S. PMID 12970121. 
  26. ^ España F, Berrettini M, Griffin JH (august 1989). „Purification and characterization of plasma protein C inhibitor”. Thrombosis Research. 55 (3): 369–84. doi:10.1016/0049-3848(89)90069-8. PMID 2551064. 
  27. ^ Nicolaes GA, Tans G, Thomassen MC, Hemker HC, Pabinger I, Varadi K, Schwarz HP, Rosing J (septembrie 1995). „Peptide bond cleavages and loss of functional activity during inactivation of factor Va and factor VaR506Q by activated protein C”. The Journal of Biological Chemistry. 270 (36): 21158–66. doi:10.1074/jbc.270.36.21158 Accesibil gratuit. PMID 7673148. 
  28. ^ Dahlbäck B (ianuarie 2003). „The discovery of activated protein C resistance”. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 1 (1): 3–9. doi:10.1046/j.1538-7836.2003.00016.x Accesibil gratuit. PMID 12871530. 
  29. ^ Ansell J, Hirsh J, Hylek E, Jacobson A, Crowther M, Palareti G (iunie 2008). „Pharmacology and management of the vitamin K antagonists: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)”. Chest. 133 (6 Suppl): 160S–198S. doi:10.1378/chest.08-0670. PMID 18574265. 
  30. ^ Abraham E, Laterre PF, Garg R, Levy H, Talwar D, Trzaskoma BL, François B, Guy JS, Brückmann M, Rea-Neto A, Rossaint R, Perrotin D, Sablotzki A, Arkins N, Utterback BG, Macias WL (septembrie 2005). „Drotrecogin alfa (activated) for adults with severe sepsis and a low risk of death”. The New England Journal of Medicine. 353 (13): 1332–41. doi:10.1056/NEJMoa050935. PMID 16192478. 
  31. ^ Kylat, Ranjit; Ohlsson, Arne (). „Recombinant human activated protein C for severe sepsis in neonates”. Cochrane Database of Systematic Reviews (4): CD005385. doi:10.1002/14651858.CD005385.pub3. 
  32. ^ a b „Ceprotin EPAR”. European Medicines Agency (EMA). Accesat în .